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自體口腔黏膜微粒聯合脫細胞異體真皮基質游離移植再造陰道的方法,並對手術效果進行評價.
方法 2010年9月至2013年4月,對17例先天性無陰道患者,行自體口腔黏膜微粒及脫細胞異體真皮基質複合游離移植再造陰道,術後觀察再造陰道上皮化的時間、脫離模具的時間,術後12個月時測量再造陰道深度、周徑、容積,並進行記錄分析.對有性生活者應用FSFI調查表進行性生活品質評估.
結果 17例患者手術均成功,術後均獲得隨訪,時間為12 ～ 24個月,平均15個月,再造陰道外形良好,外陰形態正常,體表無明顯瘢痕.口腔供區恢復良好,無繼發畸形.再造陰道上皮化時間為12～15 d,平均13d.完全脫離模具時間為9～ 15個月,平均(11.7±1.64)個月.再造陰道深7～11 cm,平均(9±0.94) cm,周徑10.0～14.5 cm,平均(12.3±1.36) cm,容積85～120 ml,平均(105±10) ml.再造陰道紅潤、光滑、彈性好,有淡黃色分泌物.其中有12例已有性生活,平均FSFI得分為(29.5±2.6)分,性生活時均未出現疼痛、出血,無需應用外源性潤滑劑,配偶未述不適.
結論 應用自體口腔黏膜微粒及脫細胞異體真皮基質複合游離移植再造陰道,結合了2種材料的優勢,操作簡單、創傷小、陰道上皮化時間短,體表無瘢痕,再造陰道有分泌功能,但脫細胞異體真皮基質的價格昂貴,且有潛在的傳染性疾病的風險.
https://www.airitilibrary.com/Publication/alDetailedMesh?docid=zhzxsswk201501009
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比較腹腔鏡乙狀結腸法和口腔黏膜法在先天性無陰道綜合征
侯俊傑++馬勇光++張潔++楊欣++袁炯++李健寧
https://m.fx361.com/news/2017/1019/2378515.html
（Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome，MRKH綜合征）患者陰道再造術中的應用。方法：選擇2008年4月至2012年6月就診於北京大學第三醫院成形外科並接受手術治療的MRKH綜合征患者共21例為研究物件，分別採用腹腔鏡下帶血管蒂乙狀結腸法和口腔黏膜微粒移植法陰道再造法，分析比較兩組的手術時間、術中出血量、術後陰道短縮或狹窄情況、內壁黏膜情況及陰道濕潤程度評分。結果：腹腔鏡輔助下帶血管蒂乙狀結腸組11例，術後18個月陰道外口無狹窄，無縮短，內壁黏膜完整、紅潤，腹壁可見4處穿刺孔遺留的較小瘢痕，無明顯增生樣改變；口腔黏膜微粒移植組10例，術後3個月隨訪，再造陰道內30%無黏膜微粒覆蓋，經換藥後大部分區域在術後6個月可通過周圍黏膜爬行覆蓋，術後18個月8例患者再造陰道存在3～5cm的短縮。乙狀結腸組手術時間（160±18）min大於口腔黏膜組（90±15）min，差異具有統計學意義（P<0.01）；乙狀結腸組術中出血量（100±20）ml大於口腔黏膜組（50±8）ml，差異具有統計學意義（P<0.01）；再造陰道狹窄和短縮程度方面，口腔黏膜組（4±1.1）cm較乙狀結腸組（2±0.4）cm嚴重，差異具有統計學意義（P<0.05）；乙狀結腸組再造陰道濕潤度評分（7.6±0.6）分優於口腔黏膜組（5.5±0.8）分，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論：與口腔黏膜微粒移植法比較，腹腔鏡下帶血管蒂乙狀結腸陰道再造術功能重建效果更為理想。
[關鍵字]MRKH綜合征；陰道再造；乙狀結腸；口腔黏膜微粒
[中圖分類號]R622 [文獻標誌碼]A [文章編號]1008-6455（2017）09-0015-04
Key words：MRKH syndrome；vaginoplasty；sigmoid colon；buccal micro-mucosa
先天性無陰道綜合征亦稱為MRKH綜合征（Mayer Rokitanksy Kuster Hauser syndrome），其病因目前尚未明確，多數研究者認為該疾病是多基因多因素導致的遺傳性疾病[1]。該疾病的臨床表現主要包括：無陰道、無子宮或僅為始基子宮，此類患者的性腺（卵巢）發育一般正常，故第二性征發育基本正常，俗稱石女。據文獻報導，該疾病發病率大概為1/（4000～5000）[2]。罹患此疾病者無法進行正常的性生活，也不能生育，給患者的生活和身心健康帶來了嚴重的影響。
目前臨床上對於該疾病的治療主要集中在器官功能重建方面，即重建陰道，滿足患者性生活的需要，術後患者的生活品質得到明顯提高[3]。陰道重建的術式有很多種，其基本原則是再造腔穴和在腔穴內覆蓋穩定的襯裡。隨著腹腔鏡技術的日益普及，腹腔鏡下乙狀結腸陰道再造法，可以避免開腹手術，而僅在腹壁留下幾個微小的穿刺口瘢痕。而口腔黏膜移植法，口腔頰黏膜殘留瘢痕亦很輕微。所以乙狀結腸移植法和口腔黏膜移植法是目前臨床較為常用的兩種方法。本文回顧性分析21例臨床病例資料，對腹腔鏡下乙狀結腸陰道再造法和口腔黏膜微粒移植法進行比較，以期為臨床術式的選擇提供依據。
1 資料和方法
1.1 臨床資料：選擇2008年4月至2012年6月就診於北京大學第三醫院整形外科並接受手術治療的21例MRKH綜合征患者作為研究物件，年齡20～27歲，平均年齡24歲，均無月經來潮，未婚16例，已婚5例。查體：均為女性體態，乳房發育正常，陰毛呈倒三角分佈，大、小陰唇和陰蒂發育正常，陰道前庭可見處女膜痕，無陰道或僅有很淺的凹陷；婦科超聲結果：始基子宮15例，子宮缺如6例，雙卵巢均正常，染色體檢查均為46XX。術前向患者充分告知兩種治療方案，患者自行選擇入組，其中採用腹腔鏡輔助下帶血管蒂乙狀結腸法陰道再造術11例，採用口腔黏膜微粒移植法陰道再造術10例。
1.2 方法
1.2.1 術前準備：腹腔鏡下乙狀結腸法陰道再造是一個跨系統的手術，其術前準備工作包括：①常規全麻術前檢查，評估患者全身狀況；②行腹部CTA檢查及血管三維重建，明確腹腔腸道血管走行及分支情況；③腸道準備：術前兩日少渣飲食，並口服甲硝唑及慶大黴素，術前一日禁食可飲水，並口服清洗腸道藥物，如聚乙二醇電解質（舒泰清）等，直到患者排出清水樣便。④會陰區常規備皮。
1.2.2 術中操作
1.2.2.1 腹腔鏡下乙狀結腸法陰道再造：患者取截石位，採用氣管插管全身麻醉，腹腔組和會陰組醫師同時手術。
腹腔組手術：①腹壁常規穿刺孔，全面探查腹盆腔，結合術前腹部CTA血管三維重建結果，明確乙狀結腸血管分佈情況；②截取乙狀結腸腸管段下端通常為乙狀結腸與直腸交界處，擬移植腸管長度為16～18cm，鈦夾標記擬截取乙狀結腸腸管位置；③超聲刀游離乙狀結腸及其系膜，注意保護腸襻的血管弓。
會陰組手術：①臺上留置導尿管，向直腸內填塞直徑約4cm的碘伏紗布卷用於標記定位；②於陰道前庭凹陷處設計手術切口，在尿道直腸間隙浸潤麻醉，將陰道前庭凹陷處十字切開，在此間隙內小心鈍性分離，後側壁以紗布卷為定位標記，前側壁以導尿管為定位標記；③造穴至可容納3～4指，深部可觸及直腸膀胱陷凹處壁層腹膜，在陰道窺器輔助下採用雙極電凝確切止血。
協同手術：①待腹腔組將乙狀結腸游離足夠的長度後，在鈦夾標記部位以直線切割閉合器切斷乙狀結腸；②會陰組醫師自會陰造穴伸入兩根手指向腹腔組醫師告知會師部位，腹腔組術者以超聲刀將此處腹膜切開約5cm，會陰組人員將腸道端端閉合器釘座自會陰造穴通道送入腹腔，紗布填塞造穴後重建氣腹；③腹腔組人員將釘座送入擬移植腸瓣近端標記以上腸腔，只保留釘座的引導針在腸腔外，以直線切割閉合器在供移植的腸襻近端鈦夾標記位置切斷；④判斷腸管無旋轉和扭曲後，腔鏡直視下將帶有釘座的腸管向下與自肛門伸入直腸的端端腸道閉合器對接，完成腸吻合；⑤檢查吻合口完整後，通過陰道造穴將獲取的乙狀結腸腸瓣下端拉至陰道口，此過程需避免腸襻及其血管蒂發生扭轉和過度牽拉；⑥腸管到達造穴後，將腸襻適當縫合固定於盆腔後壁，以免發生內疝或扭轉導致壞死；⑦自右下腹穿刺口留置盆腔引流管，縫合腹腔各穿刺口，將獲取的乙狀結腸腸管外口與造穴口黏膜縫合固定，縫合時注意適當行折線縫合以避免環形狹窄，縫合後腸管內填塞碘伏紗條，無菌敷料包紮。
1.2.2.2 口腔黏膜微粒移植法陰道再造：患者採用經鼻氣管插管全身麻醉，取截石位，口腔組和會陰組同時手術。
口腔組：①碘伏消毒口腔後，雙側頰部腮腺導管開口下方標記25mm×10mm黏膜範圍，局麻後，切除該區域口腔黏膜，創面減張縫合；②獲取的口腔黏膜需去除黏膜下組織，用小剪刀反復修剪，製成粒徑0.5mm左右的黏膜微粒混懸液備用。
會陰組：①造穴方式與乙狀結腸法相同；②造穴滿意後，取6片60mm×20mm×2mm的明膠海綿，將口腔黏膜微粒混懸液盡可能均勻地塗在明膠海綿表面，塗有黏膜微粒面朝向組織貼附在陰道造穴的基底和側壁；③陰道內置入帶有側孔的矽膠囊袋，囊袋內填塞碘仿紗條，填塞滿意後在陰道外口以3-0絲線打包固定。
1.2.3 術後護理
1.2.3.1 乙狀結腸組：術後應儘量避免過早排便污染會陰區手術部位。術後給予胃腸外營養，術後3d可進食少量流食，並逐漸過渡為半流食，直至普食。保留導尿管至少1周，避免尿液污染術區。腹腔引流管在排便後（約術後1周）拔除。術後6個月每天佩戴陰道模具30min以防止吻合口狹窄。
1.2.3.2 口腔黏膜組：術後飲食可正常恢復，口腔常規清潔消毒，術後7d拆除口腔內縫線。會陰區6d後更換矽膠囊內敷料，10d後取出矽膠囊袋和敷料，佩戴陰道模具並每天用高錳酸鉀溶液坐浴，其餘處理同乙狀結腸陰道再造術。術後前6個月全天佩戴陰道模具，之後可間斷佩戴。endprint
1.3 評價標準：統計兩組患者的手術時間、術中出血量、腹壁瘢痕情況、會陰局部外觀等。術後18個月內每3個月進行門診及電話隨訪，隨訪內容包括：內壁黏膜情況、陰道短縮或狹窄情況、陰道濕潤程度評分。再造陰道濕潤程度採用調查表評分量表制，陰道濕潤程度評分：分泌物有外溢為10分，非常乾澀為0分，患者自行評分。
1.4 統計學分析：計量資料採用（x?±s）表示，t檢驗行組間比較，P<0.05認為差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者術區一般情況：腹腔鏡下帶血管蒂乙狀結腸陰道再造組：術後每3個月隨訪，外陰形態無破壞，再造陰道與陰道外口癒合良好，再造陰道腸管完全成活，內壁黏膜光滑濕潤，無明顯分泌物流出；患者出院後每天間斷予以模具擴張陰道外口，避免吻合口狹窄，術後18個月陰道外口無狹窄，再造陰道長度無縮短，再造陰道內壁黏膜完整、紅潤。
口腔黏膜微粒移植陰道再造組：術後3個月隨訪，陰道內70%以上面積有黏膜微粒覆蓋，30%無黏膜微粒覆蓋處創面經換藥後大部分區域在術後6個月可通過周圍黏膜爬行覆蓋，面積稍大創面中央區域為瘢痕癒合；術後18個月8例患者再造陰道均存在3～5cm的短縮，經詢問發現陰道顯著短縮者多因未堅持佩戴陰道模具所致。
2.2 兩組患者供區情況：乙狀結腸陰道再造組腹壁可見4處穿刺孔遺留的較小瘢痕，其中臍部和右下腹瘢痕長約10mm，中下腹和左側下腹瘢痕長約5mm，術後6個月隨訪，瘢痕均無增生，顏色較正常皮膚略淺，軟，無瘙癢和壓痛。
口腔黏膜微粒移植陰道再造組口腔內切口術後7d拆線，雙側頰黏膜可見線樣瘢痕，無瘢痕增生及攣縮，張口無受限，患者6個月隨訪，局部無明顯不適感，癒合良好。
2.3 兩組患者手術時間、術中出血量及術後再造陰道濕潤程度評分結果：乙狀結腸陰道再造組患者手術時間為（160±18）min，術中出血量為（100±20）ml；術後隨訪18個月，患者性生活效果滿意，無乾澀、疼痛等不適，潤滑效果理想，再造陰道濕潤程度評分最高9分，最低分6分，平均（7.6±0.6）分。
口腔黏膜微粒移植陰道再造組患者手術時間（90±15）min，術中出血量為（50±8）ml；8例主訴性生活潤滑程度不足，再造陰道濕潤程度評分最高7分，最低分3分，平均（5.5±0.8）分。兩組間比較，差異具有統計學意義，P<0.05。見表1。
3 討論
MRKH綜合征患者的身心承受了很大壓力和創傷，臨床治療除了心理治療外，通過外科方式重建陰道可以在很大程度上滿足性生活需要，提高夫妻雙方的生活品質。陰道再造術式的改進是婦科和整形外科醫生不斷探索的方向。陰道再造主要原則包括再造腔穴和腔穴襯裡表皮化或黏膜化。依據此原則，陰道再造存在多種手術方式，包括腹膜下推法、皮瓣法、皮片移植、口腔黏膜移植、腸道移植、人工材料修復等。各種手術方式具有不同的優缺點，其中供區的損傷大小及再造陰道功能重建效果是考量一種手術方式優劣的關鍵因素。再造腔穴能夠持久維持深度和直徑、較少攣縮、腔穴襯裡濕潤光滑是陰道再造效果是否滿意的標準。多年來臨床醫師採用皮片、皮瓣、黏膜、腸管、腹膜、羊膜、異體真皮等各種修復材料實施陰道再造手術[4]。經過數十年的發展，手術更加趨向於微創，美觀。
腸管移植再造陰道手術已經開展很多年。經過數十年的臨床實踐，移植腸段從最初的空腸、回腸、乙狀結腸逐漸集中於乙狀結腸[5]。主要原因是空、回腸腸液分泌量大，用於再造陰道後，其分泌功能依然旺盛，再造陰道會有大量腸液排出，局部潮濕，且易滋生細菌，產生異味，給日常生活造成很大不便。乙狀結腸腸液的分泌量遠少於空、回腸，適量的腸液既能保持再造陰道的濕潤，性生活無需額外使用潤滑劑，又不會因分泌過多給生活帶來不便[6]。隨著腔鏡技術的普及，乙狀結腸再造陰道從最初的開腹手術，到腹腔鏡輔助下小切口，直到目前的全腹腔鏡輔助下乙狀結腸陰道再造，患者的腹壁切口越來越小[6]。本次研究中腹壁僅殘留4個5～10mm的穿刺孔瘢痕，術後隨訪無明顯增生，對外觀影響小。
臨床實踐中經陰道造穴將端端閉合器釘座送入腹腔，腹腔鏡直視下經肛門伸入腸道端端閉合器進行腸道的端端吻合，腸道的吻合口符合生理結構，而且帶血管蒂乙狀結腸腸襻血運穩定可靠，黏膜不會發生萎縮，作為襯裡比較持久穩定。術後12個月，乙狀結腸組移植腸管發生小於2cm的縮短，內徑無明顯改變。而口腔黏膜組再造陰道短縮較為明顯，均發生3～5cm縮短。乙狀結腸再造陰道短縮程度遠遠小於口腔黏膜移植法，可能原因是腸道移植陰道再造的襯裡材料為帶有自身血液供應的腸管，腸壁含有平滑肌層，且腸道黏膜為含有腺體的具有再生功能的柱狀上皮[7]。
口腔黏膜微粒移植法陰道再造，是借鑒燒傷科微粒植皮的思路，將口腔黏膜製備成微粒，通過載體將口腔黏膜微粒盡可能均勻地分佈在再造陰道腔穴內壁，待黏膜微粒成活後，再造腔穴內壁即可有穩定的黏膜覆蓋，且此黏膜含有腺體，具有分泌功能，可保持局部濕潤[8]，而且口腔黏膜癒合能力強，瘢痕輕微，體表不遺留附加瘢痕，對外觀影響小。從組織相似性來講，功能重建比較理想，但在實際工作當中，因口腔黏膜組織量有限，又沒有十分理想的載體，做到黏膜微粒的均勻分佈有一定難度，有研究採用可以被組織吸收的明膠海綿作為黏膜微粒的載體，可達到將黏膜微粒均勻分佈的目的[9]。
筆者發現，口腔黏膜組病例中存在再造陰道腔穴內壁少數區域微粒無分佈或未成活的情況，這些區域出現瘢痕攣縮，本研究中，口腔黏膜組所有患者術後出現創面近30%無黏膜微粒覆蓋情況，雖創面經換藥後大部分區域可通過周圍黏膜爬行覆蓋，但面積稍大創面中央區域為瘢痕癒合。筆者認為再造陰道內殘存創面是口腔黏膜微粒移植再造陰道短縮和狹窄的主要原因。為保持再造陰道深度和寬度，患者需術後長期佩戴模具，長時間佩戴陰道模具會對患者術後的工作和生活造成很大的不便，患者依從性差，也是再造陰道短縮的原因之一。上述原因導致口腔黏膜移植組濕潤程度較腹腔鏡乙狀結腸移植組差，這與黃劍鋒[10]等的研究結果相同。endprint
目前再造腔穴的深度和內徑如何能夠長時間保持而不發生短縮，是臨床面臨的一個難題。實際工作中發現，由於腹盆腔壓力的作用，再造的陰道均會存在不同程度的短縮和狹窄。其在傳統的黏膜移植法、皮瓣法或腹膜下推法中都有不同程度的存在，所以術後的護理就顯得尤為重要，包括局部清潔和術後長期佩戴陰道模具。術後規律的性生活對減少再造陰道的狹窄和短縮同樣有益，所以筆者建議患者可在婚前2個月行陰道再造手術。
本文通過對兩組患者進行長期隨訪，力圖尋找一個適合的臨床術式。研究發現雖然乙狀結腸移植法較口腔黏膜移植手術時間長，出血量大，但乙狀結腸陰道再造法不需長期佩戴陰道模具，僅需間斷應用陰道模具擴張陰道吻合口，避免吻合口狹窄即可，再造陰道縮短的程度也較口腔黏膜移植法要輕許多。
綜上，腹腔鏡下帶血管蒂乙狀結腸陰道再造術是陰道再造各種術式當中功能重建效果比較理想的一種方法。隨著腹腔鏡技術的日益普及和技術改進，該治療方法將造福更多MRKH綜合征患者。但本研究存在一定的局限性，納入的病例數較少，且本次採用回顧性研究，對患者的隨訪時間不夠，仍有待進行較大規模的前瞻性研究。
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