阴道重建的方式演变及进展
2009/6/7
https://m.docin.com/touch_new/preview_new.do?id=915789616
阴道成形术不同术式的利与弊
来源：中国实用妇科与产科杂志 2018-05-27
作者：罗光楠，秦成路,深圳大学第三附属医院（罗湖医院）妇产科
阴道成形术是治疗MRKH综合征等先天性无阴道患者的惟一方法，同时也适用于少数社会性别为女性的完全型雄激素综合征患者、男性变女性患者以及妇科肿瘤患者在完成盆腔廓清术后的阴道重建。
阴道成形术的基本手术步骤都是在阴道前庭处分离尿道、膀胱与直肠间隙，形成人工阴道隧道，并覆以不同的材料，可仅经会阴或者阴腹联合进行，因而形成各种不同的手术方法。阴道成形术的历史已经超过200年，手术方式有多种，逐渐演变，目前主要治疗趋势为：化繁为简，化较大创伤为微创，利用自体组织重建代替利用异体组织重建阴道。近几年，随着组织工程技术的发展，各种生物补片等也开始在阴道成形术中应用。各种阴道成形术手术途径及方法各异，选用阴道成形的材料也不同，术后效果不同，各有其优缺点，文章就阴道成形术不同方法的利与弊进行归类介绍。
1.非手术方法（顶压扩张法）
非手术方法是指用顶压或者压迫的方法，在外阴阴道前庭的舟状窝黏膜位置向内顶压，经过较长时间压迫（一般是3～6个月）后，可在阴道前庭舟状窝形成一定深度的凹陷。其中Frank法是顶压法的代表，是最经典的非手术方法。该法系直接用阴道扩张器在发育较好的外阴的舟状窝向内顶压，每天持续顶压阴道前庭黏膜半小时以上，并根据顶压深度，逐渐更换相应扩张器，最后顶压形成具有一定的长度和宽度的人工阴道。顶压法的优点是其为非手术治疗，实施过程简便，无手术伤口，可由患者自行顶压，费用低，所以被认为是患者一线的治疗方式。2002年美国妇产科医师学会（ACOG）建议对于具有良好依从性、诊断明确的先天性无阴道患者，非手术治疗可作为首选方法。
对于外阴发育较好，组织松软，有短浅阴道凹陷形成的且依从性较好的患者，在医生的指导和随诊下进行顶压法阴道成形术，可获得较高的成功率。Edmonds 等报道，以患者顶压后阴道长度＞6 cm，可容二指，并有满意的性生活为成功标准，顶压扩张法成功率达 96.69%。但顶压法完成时间长，临床效果依赖于顶压时间、频率和强度，部分依从性差或者不能坚持的患者常常难以获得较满意结果，另外，顶压法没有分离尿道、膀胱与直肠间隙，是阴道前庭舟状窝黏膜压迫牵拉形成凹陷，并非真正解剖学结构的阴道管道，所以部分患者可出现类似于盆腔脏器脱垂的阴道前庭黏膜脱垂，影响性生活。故部分患者进行顶压法治疗后，因效果不满意或者阴道黏膜脱垂选择手术治疗。此外，此方法对前庭黏膜的弹性有一定要求，弹性好，黏膜易被牵拉的患者，顶压法成功的机会较高，弹性差或者黏膜坚硬的患者常常会因扩张时疼痛及不易形成较深压迹而放弃治疗。
甚至设计了专门的坐凳，之后衍伸出Vechietti氏手术法更有人用“扣线”缝穿膀胱与直肠间的黏膜(舟状窝或假性处女膜组织)从腹壁引出，每日向上升拉以造构成穴。
2.手术方法
手术治疗适用于主动选择手术治疗的MRKH综合征等先天性无阴道患者，也适用于非手术治疗失败的患者。人工阴道成形术种类繁多，难易不一，形成人工阴道材料不同，效果各异，各种术式各有利弊，经过多年的实践和改进，部分术式已经被淘汰，部分仍在持续改进并应用中。除去个别手术无需分离尿道、膀胱与直肠间隙，绝大部分阴道成形术基本原理都是分离尿道和膀胱与直肠间隙，在正常女性阴道解剖学所在位置形成一个有一定深度和宽度的人工隧道，并应用材料覆盖人工阴道隧道形成阴道重建。由于手术必须在尿道、膀胱与直肠之间狭小的间隙进行手术，有发生损伤周围器官并发症的可能性，一旦出现周围器官的损伤，可能导致手术失败并造成患者重要器官生理功能的破坏，故强调阴道成形手术应由对MRKH 综合征等先天性无阴道诊治经验丰富的医疗中心来完成以保证首次手术的成功。
2.1 无需阴道造穴的阴道成形术
2.1.1 前庭黏膜提拉式阴道成形术（Vecchietti 术） 其作用原理与顶压法类似，也是利用对阴道前庭舟状窝的黏膜进行持续压迫形成人工阴道，阴道前庭无手术切口，完整保留了阴道前庭神经和血管，并保持正常女性外阴形态。目前提拉法阴道成形术多在腹腔镜下完成，手术简单，创伤更小，无需替代材料，无瘢痕。该术式对阴道前庭的压迫变为持续性主动性，故治疗时间较顶压法短，而且效果明显。Csermely等研究腹腔镜下Vecchietti 阴道成形术后认为，该术式术后阴道的解剖和功能与正常女性阴道无显著差异。但该方法手术后为加大阴道长度需定期提拉缝线，患者常常有明显疼痛，且提拉过程中压迫会阴黏膜及尿道，可出现黏膜破损、出血以及排尿困难等情况，患者依从性较差。另外，外阴阴道前庭有瘢痕者或者外阴畸形者不适用此法。
2.1.2 阴唇皮瓣阴道成形术（William 手术） 这种方法U型切开大阴唇全层、皮下脂肪及部分会阴组织，并在外阴相对缝合形成口袋状隧道，这种方法无需分离尿道、膀胱与直肠间隙，无损伤这些器官的危险，手术相对简单、出血少，而且术后不用放置模具，术后短时间即可性生活。据Greatsas 等报道，采用该方法进行阴道成形，成功率可达 100%，94.5%的患者在术后获得满意性生活。但该术式破坏外阴形态，也使人工阴道方向有别于正常阴道方向，目前国内少用。
2.2 需分离尿道、膀胱与直肠间隙造穴的手术
相对于顶压法等术式，需造穴的阴道成形术种类更多，临床上根据阴道壁组织覆盖物不同分为Mclndoe法（大腿内侧皮片）、Davydov 法（腹膜）、Schmid 法（肠管）等，每种术式的优缺点各不相同，何为最佳选择尚无定论。
2.2.1 Mclndoe手术 此方法常取胎儿皮、羊膜、口腔黏膜、腹部或大腿皮片、阴唇皮瓣等作为人工阴道的覆盖物阴道壁，将覆盖物材料包裹于模具表面，置入人工阴道隧道内，使之紧贴阴道壁，待其上皮化。通常患者在术后前3个月内，需要每天24 h 佩带模具，待新阴道黏膜形成后，可定期佩带。
（1）皮片移植阴道成形术：这种方法常常取患者臀部、大腿、腹部或腹股沟侧面无毛发区作移植物，切取皮瓣多带血管。Dan等在51年间随访201例用取自大腿或臀部的皮片进行阴道成形手术的患者，发现71.8%的患者术后对性生活满意，但其他患者有性交时阴道干燥、疼痛不适的主诉。而头皮应用于阴道重建首先见于Hckel等的报道，该手术特点是手术取头部皮片的浅层部分，不损伤毛囊，取皮区术后不留瘢痕，也不会导致切取皮片毛发生长。皮片阴道成形术的缺点是：用自体皮片容易挛缩，为防止皮片挛缩，阴道变窄，患者术后需长期佩戴模具。因手术创伤大，术后供皮处留下较大瘢痕，影响美观。另外皮瓣法成形的人工阴道壁具有皮肤的特性，质地较硬，常有毛发生长，分泌功能较差，术后性生活常不满意，部分患者选择改行其他阴道成形术，故目前少用。
（2）胎儿皮及羊膜阴道成形术：胎儿皮及羊膜在过去一段时间因其柔软，再生能力较强以及不易产生免疫反应等特性被较多应用到阴道成形术中。胎儿皮阴道成形术一般使用 16～20 周的胎儿皮肤作为人工阴道覆盖物。羊膜阴道成形术因羊膜相对易得，报道更多。Brindean于1935年首次采用新鲜羊膜进行阴道重建，术后人工阴道性能好，术后性生活满意者占50%。Sarwar等对28例羊膜法阴道成形手术患者随访20年，其中1例因术中直肠阴道瘘放弃手术外，其余27例均有满意的性生活。但胎儿皮及羊膜均为异体组织，涉及伦理问题，有病原体感染风险，且术后需要长时间佩戴模具，目前应用受限。
（3）口腔黏膜代阴道成形术：该方法在近年来也有尝试，2003年Yesim Ozgenel等报道将口腔黏膜作为移植物应用于阴道重建，取得成功。这种方法取材处位于口腔内，体表无瘢痕，人工阴道湿润有弹性，患者性生活满意。但术后取材处的疼痛及较长时间带模仍使该手术推广应用受到限制。
（4）Sheares 阴道成形术：该方法形成的新阴道腔穴除前后壁外，均为平滑组织衬里。Walch等报道，10 例阴道成形术后新阴道外观接近正常阴道，术后患者性生活满意。周奇等报道用Sheares阴道成形术治疗MRKH综合征16 例获得成功。Sheares 阴道成形术具有手术时间短，出血少，损伤风险低，无体表瘢痕，不需特殊组织材料等优点，并提供患者满意的性生活质量，但患者在没有规律性生活前需长期佩戴模具扩张阴道以防止阴道狭窄挛缩。
上述这些方法，或因其取材创伤较大（如皮瓣法、皮肤法、口腔黏膜法等），或因材料来源受伦理等限制（羊膜、胎儿皮），术后外阴破坏及取皮区瘢痕明显，在手术推广上受到限制，并逐渐被其他方法所代替。
2.2.2 肠管代阴道成形术 肠道法阴道成形术在过去的一段时间内是比较常用的阴道成形方法，可选用直肠、乙状结肠、回肠等作为人工阴道移植物，经开腹或腹腔镜和会阴联合完成。其中直肠代阴道手术因术后需做结肠造口术，降低患者生活质量，已经不使用。结肠和回肠阴道成形术目前应用较多。回肠阴道成形术的最早报道见于 1907 年，Baldwin选取距回盲部 50 cm 处向上段的回肠作为人工阴道，为阴道的重建开辟了新途径。乙状结肠阴道成形术最早见于1914 年Ruge 报道，该方法切取15 cm血供丰富的乙状结肠作移植肠段进行阴道重建获得成功 。Carrard等使用乙状结肠代阴道治疗48例患者并随访，发现患者女性性功能指标（FSFI）评分为（28.0±3.1）分。Zhao等报道了82例回肠代阴道病例，发现人工阴道的黏膜色泽和湿润度接近正常阴道，术后疗效满意。进行肠道代阴道手术需注意切取肠段的血供，如肠系膜血管异常不能充分游离肠段，可发生血管蒂张力过大致新阴道黏膜缺血坏死，导致手术失败。
利用肠道代阴道手术，所切除肠道段为带蒂肠段，血供好，肠壁较厚，弹性好，术后不需佩带模具进行扩张，肠道形成的人工阴道有腺体分泌故有润滑作用，术后常可以获得满意手术效果。肠道代阴道手术的缺点是手术创伤较大，手术时间长，需多学科协作，术后有可能发生切口感染、吻合口瘘，术后黏膜上存活的肠腺大量分泌使形成的阴道有臭味。用肠管代阴道手术可引起各种肠道相关并发症，如：肠梗阻、吻合口瘘、阴道口狭窄、人工阴道脱垂，远期并发症包括结肠炎、遗传性结肠息肉、肠道原发肿瘤等。另外，使用吻合器可缩短手术时间，但使用肠吻合器则费用昂贵，所以肠道代阴道手术的应用及推广受到限制，并不是最佳的治疗方案。但肠道代阴道手术因其肠管自身的管状形态，良好的弹性和厚度，可作为阴道成形术失败或者出现肠瘘者的替补方案，也适用于不完全型雄激素不敏感综合征或者男性变女性的变性手术以及外阴缺乏前庭黏膜区的患者。
2.2.3 应用生物补片与组织工程学技术的阴道成形术 生物补片及组织工程学技术近年来也开始应用于阴道成形术，其中包括人造真皮，INTERCEED，体外培养自体组织细胞阴道再造术等。人造真皮取自异体皮肤进行脱细胞处理后，紧贴在人工阴道壁作为细胞生长的支架，使新阴道发生上皮化。Ding等比较了组织工程生物补片代阴道与腹腔镜下盆腔腹膜代阴道两种不同手术方法，发现两组患者的人工阴道临床效果相当，两组人工阴道长度、宽度，患者及性伴侣对性生活的满意度评分差异均无统计学意义。相对而言，采用生物补片代阴道成形术，只需造穴无需游离腹膜，更简便微创，但补片费用昂贵。而腹腔镜腹膜阴道成形术虽然手术创伤较大，但可以同时处理盆腔异常情况，也有其优势。INTERCEED是一种再生氧化纤维素，较多用于预防术后创面粘连。近年来有研究使用INTERCEED进行阴道再造能获得成功。周慧梅等研究53例应用瑞诺医用组织补片进行阴道成形术的患者，发现术后35例获满意性生活。生物补片及INTERCEED应用于阴道成形术，似乎主要是利用其支架作用，其他作用尚需进一步研究。另外有学者报道用自身前庭黏膜细胞体外培养后再应用于阴道成形术获成功。
医用补片及组织工程学在阴道成形术中应用带来新的的治疗模式和理念，避免自体移植的损伤和术后病率，仅需简单经会阴分离尿道、膀胱与直肠间隙，最大限度的减少身体创伤，为最终实现无损伤修复前进了一大步。但价格昂贵及术后需带模具是其特点。
2.2.4 腹膜阴道成形术 腹膜来源于自身组织，获取容易，弹性及伸展性良好，无组织排异反应，可以做为人工阴道良好的覆盖材料。腹膜阴道成形术最初由 Davydov报道，后有学者进行了改进，但都为开腹手术。随着腹腔镜技术普及，深圳罗湖医院自2001年开始实施腹腔镜腹膜阴道成形术，该术式被称为罗湖术式（包括罗湖Ⅰ式和罗湖Ⅱ式），到目前为止，罗湖医院共完成罗湖术式超过1000例，患者获得满意临床效果。罗湖术式与传统经腹腹膜阴道成形术比较有以下特点：（1）阴道造穴时采用水压分离尿道、膀胱与直肠间隙，游离直肠陷窝区腹膜，最大限度减少尿道、膀胱及直肠损伤。同时在腹腔镜监测下利用自制的阴道扩张棒棒头将腹膜顶起，推开直肠后行腹膜切开，再用不同型号阴道扩张棒由小至大逐渐扩张尿道膀胱与直肠间隙至形成直径约3.5 cm，长度约10 cm的人工阴道隧道，扩张过程中，引导隧道周围组织受力均匀，可减少手术操作盲目性，避免损伤周围组织。（2）腹腔镜下分4点间断缝合游离腹膜缘，下拉至阴道隧道口外，并与对应阴道前庭黏膜缘相对缝合形成阴道外口，手术操作时间短，术后外阴形态美观，腹部切口瘢痕小。（3）七针荷包缝合法缝合盆底腹膜，封闭阴道顶端，最大限度地延长人工阴道。（4）术后仅需每天扩张5～10 min，无需长期放置阴道模具，减少术后人工阴道息肉产生机会，方便患者术后护理。（5）术后2周人工阴道开始鳞状上皮化，术后3～6个月，人工阴道壁活检提示复层阴道鳞状上皮，具有与正常女性阴道相同的组织学结构，术后人工阴道黏膜光滑湿润，弹性好，外观美观，性生活满意。（6）术后远期并发症为阴道顶端息肉，简单处理即可。而且术后人工阴道不但具有正常女性阴道的物理功能性，如一定宽度、长度以及柔软度和弹性，还具有正常女性阴道相类似的阴道分泌物及微生态环境，随术后时间延长，阴道内的优势菌逐渐变为乳酸杆菌。
3.阴道成形术的评估
理论上，理想的人工阴道必须具有正常女性阴道的特点，即具有足够的长度、宽度、弹性及合适阴道轴向；有一定分泌润滑功能，能充分满足患者生理及心理的需要。其次，必须是最小创伤甚至无创获取最大的利益，即在不伤害患者其他生理功能情况下，创造和重建一个新的生理功能，术后无需特别护理。但目前尚无一种手术方式能满足上述所有条件，各种手术方法均有其优缺点。
国际上也尚无合适评估体系对阴道成形术的手术方式及疗效进行评估。现阶段多以手术指标，如：手术时间、术中出血、肠功能恢复时间、术中术后并发症等对术式进行评价。以人工阴道术后的物理功能，包括长度、宽度、柔软度、美观程度以及患者的自我满意程度，并参照Rosen女性性功能指数（femalesexual function index，FSFI ）等进行人工阴道术后效果评估。Callens等总结 1898—2013年Pubmed上发表的 190 篇研究后指出，如将解剖上阴道深度＞7 cm，能够满足性生活作为阴道成形成功评价标准，则手术阴道成形术成功率高于非手术阴道成形术。但非手术方法因其并发症低，在大多数国家仍视为首选方案。在手术阴道成形术中，阴道前庭黏膜提拉式阴道成形术解剖上和功能上的成功率优于其他方法，而皮片和肠道法成功率较低。McQuillan等总结 6691 篇阴道成形术的文献后指出，在所有的阴道成形术中，肠道法阴道成形术术后虽然人工阴道长度最长，但性交困难（4.8%）、阴道狭窄（10.5%）等发生率最高，主观性满意度反而是最低的，而腹膜法性功能评分高于肠道法及提拉法。上述研究结果提示，术后人工阴道的质量评估，不但依赖于手术方式及术后人工阴道的物理功能，患者的主观感觉及预期愿望也极大地影响结果评判，术后人工阴道的长度并非是判断成功与否的惟一指标。而多项资料显示，术前医患之间的交流，患者对疾病的认知程度，术后人工阴道的长期管理，如人工阴道的定期扩张，对患者持续的心理干预及支持，以及术后性生活指导均能直接影响手术效果。
4.结语
大多数阴道成形术式都能获得较好的性生活质量，但阴道成形术的术式选择仍没有统一标准和模式，但无论选择何种治疗，利用最微创有效的方法重建一个与正常女性阴道相似的人工阴道是恒久不变的主题。个体化治疗、微创化治疗、生物-心理-社会等多学科的整合医疗模式，并综合考虑患者的意愿、生殖道构造，医师的职业技能，医学经济学及因地制宜选择合适的手术方式是阴道成形术的未来趋势。
参考文献略。
来源：罗光楠，秦成路，阴道成形术不同术式的利与弊[J].中国实用妇科与产科杂志，2018，34（4）：387-392。
留言列表
