(轉)人工陰道成形術發展史－玲瑄小姐 Lynsey

人工陰道成形術發展史

2009年07月09日 · 來自專欄醫學科普羅湖醫院婦產科羅光楠主任醫師

先天性無陰道為女性生殖器官發育畸形，據Converse 報導，其發生率為1∶4 000～1：5000，是胚胎時期副中腎管未發育,或副中腎管尾端發育停滯未向下延伸所致。其臨床特點除陰道為實體組織所替代外，多合併無子宮或僅有痕跡子宮,少數為發育不全的子宮或有功能性子宮,而卵巢功能正常。核型為46XX，先天性無子宮無陰道患者無症狀,多為青春期後原發閉經或婚後性交困難就診時發現,此類患者智力及體格發育正常,具有典型的女性第二性征和性心理。會陰結構，如陰毛的分佈、陰蒂、大小陰唇均屬正常。體型和乳房發育都具備女性特徵。

隨著科技進步,醫學發展和患者迫切要求,國內外不少學者對陰道再造手術產生濃厚的興趣,並不斷創新,致使陰道再造手術逐步精化和完善,先後出現數十種人工陰道成形術術式。據文獻報導,1817 年Dupuytrein 首次施行陰道再造,僅僅採用單純的會陰造穴,但造穴後沒有用任何組織覆蓋腔壁,其結果終因腔壁收縮,組織靠攏癒合, 形成瘢痕, 手術失敗。20 世紀30 年代,Wharton[1]和Frank[2 ]提出陰道造穴後,在腔穴內持續置入模型,渴望依靠前庭上皮移行化生形成陰道,但局部感染不可避免,而感染創面又阻礙了上皮細胞移行生長,本法並未解決陰道腔壁襯裡一次性修復問題,因而再造陰道不理想。利用羊膜修復造穴腔壁是自Dupuytrein、Whartom陰道再造法之後的一個重要進展，Apuct 於1956 年率先報導了胎膜移植人工陰道成形術,並獲得12 例陰道再造的良好效果。同年一位蘇聯醫師進行了同樣手術,我國胡信德和Seilder等相繼以類似的方法處理了陰道腔壁,並各自介紹了2～4 例的治療經驗。1904 年Baldvoin 提出小腸法人工陰道成形術,當時被廣泛採用,但由於病死率太高而被放棄。隨著現代外科技術、麻醉、無菌等醫療手段的進步,手術併發症、病死率不斷下降,回腸陰道成形術又被採用。自1914 年Ruge 首次報導乙狀結腸法人工陰道成形術成功以來,該手術方法經過不斷改進,其成功率高,遠期效果好,已被證明是目前治療先天性無陰道較好的手術方式。我國的王明乾和劉新民是開展乙狀結腸陰道成形術又多又好的專家,成績斐然。該手術成功的關鍵是保證移植腸段的血供,確保移植腸管的存活。早在1928 年,Davis就報導陰唇皮瓣法陰道再造術,利用帶蒂小陰唇皮瓣再造陰道，再造陰道具有敏銳的感覺,更符合生理的要求,富有神經支配。1938 年,McIndoe 採用游離皮瓣移植於人工陰道造穴內覆蓋創面,並放置模具,使游離皮瓣生長覆蓋穴腔壁,從而取得了較好的效果。由於此方法簡單,安全,成功率高,所以在國內外被廣泛採用。常用的皮瓣有: 陰股溝皮瓣、腹股溝島狀皮瓣、陰唇瓣。此外,有使用股前內側皮瓣再造陰道,使用臀大肌皮下蒂皮瓣修復陰道等方法,但均操作複雜,具一定危險性。國外還有報導用頭皮移植再造陰道取得成功的方法[3 ] 。胎兒皮陰道成形術，胎兒皮作為人工陰道覆蓋物,易成活,取材方便。該術式操作簡便、安全,併發症少,成功率高,但缺點是術後需要配帶模型3～6個月[ 4 ] 。1933 年Ksido 首創腹膜陰道成形術,經不斷改進後,認為這種方法優於其他術式,手術操作並不複雜。在人工陰道穴腔形成後,利用盆腔腹膜覆蓋穴腔壁。1964 年,Williams 報導了一種不需人工造穴的陰道成形術,僅利用陰唇皮膚在外陰相對縫合而構成陰道。這種方法操作簡單、痛苦小,但形成的陰道寬度和深度往往不夠,陰道角度與正常不同[5] ,外陰的形態也被破壞。前庭黏膜上提法陰道成形術於1969 年Vecchitti 首創,故又名Vecchitti’s陰道成形術。該術式簡單、易操作、手術創傷小、術中及術後併發症少、前庭黏膜與正常陰道黏膜組織同源, 此法很受歡迎。1986 年陳宗基等首先提出以腹壁淺動脈和旋髂淺動脈為血供的下腹壁軸型皮下蒂皮瓣陰道成形術,治療10 例病人均獲成功,但手術複雜,多為整形外科醫生所採用。

隨著腹腔鏡技術的日益成熟,越來越多的婦科專家利用腹腔鏡技術的微創特點,結合傳統的陰道成形術,對患者實施更完美的治療。1996年國外Osashi在腹腔鏡下行乙狀結腸陰道成形術成功,推動了腹腔鏡在人工陰道成形術中的應用。在我國,2001年11月深圳市羅湖醫院羅光楠在開腹乙狀結腸、回腸及腹膜陰道成形術的基礎上, 結合腹腔鏡手術的經驗,利用自行研製的腹膜推進棒下推盆底之游離腹膜，創造了腹腔鏡下腹膜陰道成形術的新術式——羅湖術式,取得成功。該術式具有腹腔鏡手術的普遍優點,即手術野的暴露比傳統開腹手術充分;手術部位以外的部位不會受到不必要的操作干擾;盆腔內環境保持了相對的穩定。患者受到的創傷遠小於經腹手術,手術後患者盆、腹腔粘連遠少於經腹手術。另一方面,腹腔鏡手術腹壁沒有經腹手術那樣長長的疤痕, 符合患者對美的心理要求。術後效果良好,不用長期帶模,故受到患者的歡迎。同時,該術式手術簡單安全,易幹推廣,目前巳在全國數十家大中型醫院開展,累計羅湖術式在300例以上,越來越引起婦科臨床醫生的關注和興趣。-

2002年趙耀忠等報導了腹腔鏡下回腸陰道成形術成功,2003年江道振等也報導了腹腔鏡下帶血管蒂回腸段移植陰道成形術,後來北京安貞醫院李斌、伍冀湘等又相繼開展了全腹腔鏡下回腸陰道成形術和腹腔鏡輔助下的回腸陰道成形術。此外,2003年萬小平、淩斌、熊宙芳、席曉薇等也先後報導了腹腔鏡下乙狀結腸代陰道成形術及手術的改進方法。山西王溥淑的腹腔鏡下扣子法陰道成形術,深圳羅光楠的腹腔鏡下園球法陰道成形術等,是對傳統的陰道粘膜上提法〈Vecchitti’s陰道成形術〉的發展。總之,腹腔鏡技術用於人工陰道成形術在國內外均方興未艾。

2006年12月北京協和醫院朱蘭等報導了組織工程醫用補片在人工陰道成形術中的應用,他們利用瑞諾〈RENOV〉醫用組織補片進行人工陰道成形術5例,獲得成功。目前,組織工程技術是組織器官修復和重建的熱點內容,倘若能利用患者自身的少量細胞,通過組織工程技術再造出接近自然的陰道粘膜,再覆蓋陰道腔穴,則無疑是一種新型的、理想的陰道成形術。組織補片在先天性無陰道治療中有廣闊的應用前景,但因目前應用例數較少,補片價格昂貴,臨床觀察時間較短,故其療效尚需進一步觀察。

理想的陰道成形術應安全、簡單,人工陰道有足夠的深度和寬度,手術後無需長期擴張或放置模具,陰道不發生攣縮,手術不破壞外陰形態,不遺留供區顯著瘢痕,不需要在性生活時使用潤滑劑。但目前還沒有一種方法能滿足全部上述要求,如何改進已有方法,如何利用新技術創新方法,特別是在覆蓋材料方面,在陰道成形術領域還有待進一步發展。